CONTOH ASKEP KARSINOMA NASOFARING (KNF)

ASUHAN KEPERAWATAN

KARSINOMA NASOFARING

PADA NY.H DI RUANG 24B RSUD DR.SAIFUL ANWAR

BIODATA

Nama                        : Ny. H

Jenis kelamin            : Perempuan

U m u r                     : 45 tahun

Status perkawinan    : Kawin

Pekerjaan                  : Ibu rumah tangga

A g a  m a                 : Islam

Pendidikan terakhir  : SMP

A l a m a t                : Dusun Krajan II RT. 02 / RW. 01 Tegalrejo – Ketindan, Lawang

No. Register             : 11240728

Tanggal MRS           : 01-09-2015; 10.11

Tanggal Pengkajian  : 01-09-2015; 15.00

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1.      Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit

Kepala terasa nyeri di bagian kanan belakang jika dibuat banyak gerak, nyeri terasa cenut-cenut, skala nyeri: 4

2.      Riwayat penyakit sekarang

± 2 tahun yang lalu Klien sering mimisan: nyeri kepala telinga kanan mengalami penurunan pendengaran kemudian timbul benjolan sebesar kelereng berjumlah tiga buah di leher bagian kanan. Klien sudah berobat kemana-mana awalnya Klien tidak mau kemoterapi karena takut. Setelah di kemoterapi 2x, benolan hilang namun Klien masih sering nyeri kepala, mata membesar, telinga kanan mengalami penurunan pendengaran.

3.      Riwayat penyakit sekarang

Klien memiliki asma sejak kecil

4.      Riwayat penyakit yang  lalu

Ibu Klien memiliki tumor jinak kecil di hidung.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.    POLA TIDUR/ISTIRAHAT

1.      Waktu tidur

»        SMRS  : Pagi à07.00 – 11.00      Malam à 10.00 – 22.00

               Siangà 13.00 – 15.00                      23.00 – 03.00

»        MRS    : Siang à 12.00 – 14.00  

2.      Waktu bangun

»        SMRS  : 11.00; 15.00; 22.00; 03.00

»        MRS    : 14.00

3.      Masalah tidur

»        Tidak ada masalah tidur

4.      Hal-hal yang mempermudah tidur

»        Angin yang semilir-semilir

5.      Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun

»        Rasa ingin berkemih

B.     POLA ELIMINASI

1.      BAB

»          SMRS : 2x sehari, BAB normal, konsistensi lembek

»          MRS   : belum BAB dari tadi pagi

2.      BAK

»          SMRS : 10x sehari, sering tidak bisa menahan kencing 

»          MRS   : 5x sehari

3.      Kesulitan BAB/BAK

»          Tidak ada kesulitan BAB dan BAK

4.      Upaya/cara mengatasi masalah tersebut

»          Klien membawa ember di kamar

C.     POLA MAKAN DAN MINUM

1.      Jumlah dan jenis makanan

»          SMRS : 5x sehari; sayur mayur, nasi dan lauk pauk       

»          MRS   : 3x sehari; nasi dan sayur mayur

2.      Waktu pemberian makan

»          SMRS : 06.00; 11.00; 15.00; 19.00

»          MRS   : 06.00; 12.00; 17.00

3.      Pola kebersihan diri

»          SMRS : sesempatnya Klien  makan        

»          MRS   : pagi à 06.00                   siang à 12.00            malam à 17.00

4.      Jumlah dan jenis cairan

»          SMRS : Klien  suka minum kopi susu, air putih biasa    

»          MRS   : Klien minum air putih ± 500 ml

5.      Waktu pemberian cairan

»          Sesuai kebutuhan

6.      Pantangan

»          Makanan yang pedas, es, mie dan ikan asin serta makanan yang berpengawet

7.      Masalah makan dan minum

a.         Kesulitan mengunyah          :  ada karena sariawan di sebelah kanan

b.        Kesulitan menelan               :  sebelum di kemoterapi sakit namun setelah di kemo tidak sakit lagi

c.         Mual dan muntah                 :  biasanya setelah di kemoterapi Klien merasa mual dan muntah

d.        Tidak dapat makan sendiri  :  dapat

8.      Upaya mengatasi masalah           :  mengunyah menggunakan mulut bagian kiri       

D.    KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1.      Pemeliharaan badan

»          SMRS : Klien mandi 2x namun jika sakit hanya sekali

»          MRS   : Klien hanya diseka 2x sehari

2.      Pemeliharaan gigi dan mulut

»          SMRS : gosok gigi 2x sehari        

»          MRS   : belum gosok gigi

3.      Pemeliharaan kuku

»          terpelihara ketika panjang dipotong

E.     POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN

»       Tidak ada aktifitas lain                        

DATA PSIKOSOSIAL

A.    Pola Komunikasi :

»       Kooperatif, komunikatif dua arah

B.     Orang yang paling dekat dengan Klien :

»       Suami Klien

C.     Rekreasi    : jarang rekreasi Klien disuruh  banyak tidur oleh suaminya

Hobby       : membuat kue                                    

Penggunaan waktu senggang : membuat kue, tidur

D.    Dampak dirawat di Rumah Sakit

»       Tidak ada dampak dari dirawat di RS

E.     Hubungan dengan orang lain / Interaksi sosial

»       Kurang karena Klien tidak boleh keluar oleh suaminya

F.      Keluarga yang dihubungi bila diperlukan

»       Suami Tn. A

DATA SPIRITUAL                            

A.    Ketaatan Beribadah

»       Klien sholat 5 waktu

B.     Keyakinan terhadap sehat / sakit

»       Klien percaya bahwa semua Pasien ada obatnya dan bisa sembuh dengan berdoa dan berusaha sehat dan sakit semua kehendak Allah swt.

C.     Keyakinan terhadap kesembuhan

»       Semua Pasien pasti akan sembuh dengan usaha dan doa

PENGKAJIAN FISIK

A.    Kesan Umum / Keadaaan Umum

»       Composmentis

   

B.     Tanda-tanda Vital

Suhu tubuh         :  36,8 C^o             Nadi                : 82 x/m          

Tekanan darah    :  ¹³⁰/₈₀ mmHg                 Repirasi           : 22 x/m

Tinggi badan      :  150 cm                         Berat badan     : 40 kg

C.    Pemeriksaan Kepala dan Leher

1.      Kepala dan rambut

a.       Bentuk kepala    : normochepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Ubun-ubun         :  normal

Kulit kepala        :  bersih

b.      Rambut             

Penyebaran dan keadaan rambut  : penyebaran rambut tidak merata

Bau                     :  tidak berbau

Warna                 :  hitam dan sedikit beruban

                                         

c.       Wajah                 : simetris

Warna kulit        :  sawo matang

Struktur wajah   :  normal

2.      Mata

a.       Kelengkapan dan  kesimetrisan

»          Kanan          : diflofia sampai klopak mata tertutup

»          Kiri              : normal, simeteris

b.      Kelopak mata (Palpebra)

»          Kanan          : tertutup

»          Kiri              : normal

c.       Konjunctiva dan sclera

»          Konjunctiva anemis

d.      Pupil

»          Normal

e.       Kornea dan iris

»          Iris               : berwarna coklat kehitaman

»          Kornea         : normal

f.       Ketajaman pengelihatan / virus : *)

»          Tidak terkaji

g.      Tekanan bola mata : *)

»          Belum terkaji karena bola mata tertutup dengan kelopak mata

3.      Hidung

a.       Tulang hidung dan posisi septum nasi

»          Normal, simetris

b.      Lubang hidung

»          Simetris

c.       Cuping hidung

»          Tidak ada nafas cuping hidung

4.      Telinga

a.       Bentuk telinga                  :    simetris

Ukuran telinga                 :    normal

Ketegangan telinga          :    normal

b.      Lubang telinga                 :    tidak ada sumbatan

c.       Ketajaman pendengaran  :    telinga kanan ketajaman menurun

5.      Mulut dan faring

a.         Keadaan bibir                  :    mukosa bibir lembab

b.        Keadaan gusi dan gigi    : 

-          Gusi                           :    pucat

-          Gigi                           :    ada karises di beberapa gigi

c.         Keadaan lidah                 :    normal

6.      Leher                                      :   

a.         Posisi Trakhea                 :    pada garis tengah leher

b.         Tiroid                              :    tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

c.         Suara                               :    normal

d.        Kelenjar lymphe              :    tidak ada pembesaran kelenjar limfe

e.         Vena jugularis                 :    teraba

f.          Denyut nadi coratis         :    teraba

D.    Pemeriksaan Integumen (Kulit)

a.      Kebersihan                             :    bersih, tidak ada lesi t

b.      Kehangatan                            :    kulit teraba hangat

c.      Warna                                     :    sawo matang

d.     Turgor                                     :    kembali (2 detik)

e.      Tekstur                                   :    kenyal dan lembut

f.       Kelembaban                           :    kulit lembab

g.      Kelainan pada kulit                :    tidak ada kelainan pada kulit

E.     Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a.      Ukuran dan bentuk payudara :    normal dan simetris

b.      Warna payudara dan areola    :   

-          Areola                               :    kecoklatan

-          Payudara                          :    sawo matang

c.      Kelainan-kelainan payudara

dan putting                             :    tidak ada kelainan pada payudara dan puting

d.     Axila dan clavicula                 :    dalam batas normal

F.     Pemeriksaan Thorak / Dada

1.      Inspeksi Thorak

a.       Bentuk Thorak                 :    normal

b.      Pernafasan

-         Frekuensi                    :    22 x/menit

-         Irama                          :    teratur

c.       Tanda-tanda kesulitan bernafas

Tidak ada tanda-tana kesulitan bernafas

2.      Pemeriksaan Paru

a.       Palpasi getaran  suara (vokal fremitus)

Sama

b.      Perkusi                             :    sonar

c.       Auskultasi

-          Suara nafas                 :    vesicular

-          Suara ucapan              :    normal

-          Suara tambahan          :    tidak ada suara nafas tambahan

3.      Pemeriksaan Jantung

a.       Inspelsi dan palpasi

-          Pulpasi                        :    tidak bergeser (dispatium intercostal)

-          Ictus cordis                :    tidak tampak

b.      Perlusi

-          Batas-batas jantung    :    normal

c.       Aukultasi

-          Bunyi jantung I          :    normal, reguler

-          Bunyi jantung II        :    normal, reguler

-          Bising/murmur           :    tidak ada  bising /murmur

-          Frekuensi denyut jantung : 82 x/menit

                                  

G.    Pemeriksaan Abdomen

a.       Inspeksi

-       Bentuk Abdomen              :    normal, tidak ada lesi

-       Benjolan/masa                   :    tidak terlihat adanya benjolan

b.      Auskultasi

-       Peristaltik usus                   :    9x / menit

-       Bunyi Jantung Anak/BJA :    -

c.       Palpasi

-       Tanda nyeri tekan              :    tidak ada nyeri tekan

-       Benjolan/massa                  :    tidak ada benjolan dan tidak teraba massa

-       Tanda-tanda Ascites          :    tidak ada tanda-tanda ascites

-       Hepar                                 :    tidak teraba

-       Lien                                   :    tidak teraba

-       Titik Mc. Burne                 :    kuadran kanan bawah pada ½ lateral dari garis SIAS dekstra ke pusar

d.      Perkusi

-       Suara Abdomen                 :    timpani

-       Pemeriksaan Ascites          :    normal

H.    Pemeriksaan Kelamin dan Daerah sekitarnya

1.      Genealia

a.       Rambut pubis                   :    normal

b.      Meatus urethra                 :    normal

c.       Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :

Tidak ada kelainan-kelainan pada genetalia eksterna

2.      Anus dan Perineum

a.       Lubang anus                     :    normal

b.      Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada kelainan-kelainan pada anus

c.       Perenium                          :    normal

I.       Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimis)

1.      Kesimetrisan otot                   :    simetris

2.     

5

5

5

5

Pemeriksaan oedema              :    tidak ada oedema

3.      Kekuatan otot                        :           

4.      Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku  : 

-          Tidak ada kelainan pada ekstrimitas dan kuku

J.      Pemeriksaan Neorologi

1.      Tingkat kesadaran (secara kwantitatif) / GCS            : 4, 5, 6

2.      Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign)         : normal

3.      Tingkat kesadaran (secara kwantitatif) / GCS            : 4, 5, 6

4.      Fungsi motorik                       :    normal

5.      Fungsi sensorik                      :    normal

6.      Refleks :

a.       Refleks fisiologis             :    reflek patela (+)

b.      Refleks patologis             :    (-)

K.    Pemeriksaan Status Mental

1.      Kondisi emosi/perasaan         :    stabil

2.      Orientasi                                 :    normal

3.      Proses berfikir (ingatan, atensi keputusan, perhitungan)        : normal

4.      Motifikasi (kemampuan)        :    normal

5.      Persepsi                                  :    normal

6.      Bahasa                                    :    Jawa dan Indonesia

                                              

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.    Diagnosa Medis

-          Karsinoma nasofaring (KNF) Std. IV

B.     Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis

1.      Laboratorium                         :    (+)

2.      Rontgen                                 :   

3.      ECG                                       :    (+)

4.      USG                                       :   

5.      Lain-lain                                 :    Biopsi nasofaring

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

»          NacL 0.9              20 tem

»          Frutolit

»          Ondansetran         3x8 mg

»          Vit B6                  3x1 tab

»          Vit B12                3x1 tab

»          As. Folat              1x3 tab

1 September 2015

Perawat

________________

NI. 1301200019

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

No. MR                       : 11240728

Nama                           :Halimah

Jenis kelamin               : P

Usia                             : 45 tahun

Tanggal pemeriksaan   : 02-09-2015

Hematologi
HGB	12,90	g/dL	11,4 – 15,1
Eritrosit	3,15	106/mL	4,0 – 5,0
Leukosit	10,50	103/mL	4,7 – 11,3
Hematokrit	25,00	%	38 – 42
Trombosit	23	103/mL	142 – 424
MCV	79,40	Fl	80 – 93
MCH	27,60	Pg	27 – 31
MCHC	34,80	g/dL	32 – 36
RDW	17,30	%	11,5 – 14,5
PDW	8,4	Fl	9 – 13
MPV	9,7	Fl	7,2 – 11,1
P-LRC	22,8	%	15,0 – 25,0
PCT	0,02	%	0,15 – 0,40
NRBC Absolute	0,01	103/mL
NRBC Percent	0,1	%
Hitung Jenis
·      Eosinofit	0,4	%	0 – 4
·      Basofil	79,1	%	51 – 67
·      Neutrofil	17,3	%	25 – 33
·      Limfosit	2,8	%	2 – 5
·      Monofit
·      Lain-lain

ANALISA DATA

Nama Pasien               : Ny. H

Ruang                          : 24 B

No. Register                : 11240728

DATA PENUNJANG	MASALAH	ETIOLOGI
S   : Klien mengatakan kepalanya terasa sakit di bagian kanan belakang	Nyeri kepala	Agens  cedera fisik (penekanan jar syaraf oleh sel-sel kanker)
O  :  ·     TD       : 130/80 mmHg ·     N         : 82 x /menit ·     RR      : 22 x /menit ·     S          : 36,80C
·       Wajah grimace
·       Sikap melindungi area nyeri (memegangi bagian belakang kepala)
·       Skala nyeri: 4
S   : Klien mengatakan rambutnya sudah banyak yang rontok	Gangguan citra tubuh	Penanganan (kemoterapi)
O  :  ·     Secara teratur sengaja menyembunyikan bagian tubuh ·     Rambut Klien tersebar tidak merata

ANALISA DATA

Nama Pasien               : Ny. H

Ruang                          : 24 B

No. Register                : 11240728

DATA PENUNJANG	MASALAH	ETIOLOGI
S   : Klien mengatakan mata kanannya bengkak dan tidak bisa melihat sama sekali	Gangguan presepsi sensori: indra pengelihatan	Egejala penyakit
O  :  ·     Diplopia nyata kanan ·     Klopak mata kanan tertutup ·     Perubahan ketajaman sensori pengelihatan
S   : Klien mengatakan sedikit mengalami penurunan di telinga sisi kanan	Gangguan persepsi indra pendengaran	Gangguan status organ sekunder metastase tumor
O  :  ·     Klien ketika diajak berkomunikasi Klien mendekatkan telinga sebelah kirinya
S   : --	Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer	Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
O  :  ·     Konjungtiva anemis ·     HB      : 7,00 g/dL ·     Nadi lemah ·     Perubahan suhu kulit (agak dingin) ·     CRT à kembali > 2 detik
S   : Klien mengatakan menyuruh suaminya untuk menikah lagi karena keadaannya	Harga diri rendah	Gangguan citra tubuh
O  :  ·     Bimbang ·     Kurang penghargaan ·     Penyakit fisik (kanker) ·     Hambatan fungsi (pengelihatan dan pendengaran)

PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien               : Ny. H

Ruang                          : 24 B

No. Register                : 11240728

No.	Tanggal	Daftar Masalah	TTD
1	01-09-2015	Nyeri akut berhubungan dengan agens  cedera fisik
2	01-09-2015	Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb dalam darah
3	01-09-2015	Gangguan presepsi sensori: indra pengelihatan berhubungan dengan gejala penyakit
4	01-09-2015	Gangguan presepsi sensori: indra pendengaran berhubungan status organ sekunder metastose tumor
5	01-09-2015	Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penanganan / kemoterapi
6	01-09-2015	Harga diri rendah berhubungan dengan gangguan citra tubuh

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien               : Ny. H                                                                                               

Ruang                          : 24 B

No. Register                : 11240728

Hari / tanggal	No. Dx	RENCANA KEPERAWATAN			TTD
		Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi	Rasional
1/09/2015	1	Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam Klien tidak  merasakan nyeri: KH: ·       Grimance dan tidak ada / ringan ·       Skala nyeri 0 – 1 ·       Merintih à tidak ada / ringan ·       Gelisah à tidak ada / ringan ·       Melaporkan nyeri dapat dikendalikan à sering / selalu	1.      LakukanBHSP 2.      Observasi TTV 3.      Observasi skala, interval, letak nyeri 4.      Ajarkan teknik non farmakologi, nafas dalam, relaksasi dan distraksi 5.      Tingkatkan istirahat dan berikan kondisi lingkungan yang nyaman 6.      Lakukan kolaborasi pemberian analgetik	1.      Hubungan saling percaya antara Klien, keluarga dan perawat menambah kerjasama Klien dan perawat 2.      Memantau perkembangan kondisi Klien 3.      Memantau karakteristik nyeri 4.      Meredakan nyeri dengan cara formakologis 5.      Posisi dan lingkungan yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri 6.      Meredakan nyeri secara farmakologis
1/09/2015	2	Tujuan: Dalam jangka waktu 3x24 jam Klien tidak mengalami gangguan perfusi jaringan perifer: KH: ·       Nadi perifer à tidak ada gangguan ·       Suhu kulit / akral à tidak ada gangguan ·       CRT à tidak ada gangguan ·       Konjungtiva à tidak ada gangguan ·       Hb à normal	1.      Lakukan BHSP 2.      Observasi TTV 3.      Observasi CRT 4.      Lakukan manajemen sensasi perifer 5.      Lakukan manajemen cairan dan elektrolit (transfusi darah) 6.      Observasi kadar Hb 7.      Kolaborasi pemberian tranfusi PRC	1.      Hubungan saling percaya dapat memudahkan kerjasama antara Klien dan perawat 2.      Memantau perkembangan keadaan Klien 3.      Memantau pengisian ulang kapiler 4.      Mencegah atau meminimalisir ketidaknyamanan Klien ketika mengalami perubahan sensasi 5.      Mencegah komplikasi 6.      Memantau perkembangan keadaan Klien 7.      Membantu pemulihan kondisi
1/09/2015	3	Tujuan: Dalam jangka waktu 3x24 jam Klien dapat berkompensasi gangguan pengelihatan : KH: ·       Pengelihatan ada gangguan ringan ·       Orientasi kognitif à tidak ada gangguan ·       Berinteraksi dengan orang lain à gangguan ringan ·       Klien berkompensasi terhadap perubahan pengelihatan	1.      Lakukan BHSP 2.      Kaji kemampuan pengelihatan mata kanan atau kiri 3.      Berikan HE kepada Klien tentang gejala yang ditimbulkan KNF 4.      Orientasikan Klien terhadap lingkungan 5.      Observasi tanda-tanda disorientasi	1.      Hubungan saling percaya akan meningkatkan kerjasama Klien dengan perawat 2.      Mengidentifikasi alternatif pengelihatan 3.      Klien mampu berkompensasi terhadap perubahan pengelihatan 4.      Mencegah Klien mendapatkan cedera 5.      Mengenali keadaan Klien
1/09/2015	4	Tujuan: Dalam jangka waktu 3x24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat berkompensasi terhadap gangguan pendengaran KH: ·       Pendengaran à gangguan ringan ·       Komunikasi dapat tersalurkan ·       Klien berkompensasi terhadap penurunan pendengaran ·       Orientasi kognitif à gangguan ringan	1.      Lakukan BHSP 2.      Tentukan ketajaman pendengaran 3.      Observasi tanda-tanda disorientasi 4.      Orientasikan Klien terhadap lingkungan 5.      beri informasi pada sisi telinga yang sehat 6.      Berikan HE tentang komplikasi KNF pada alat indra pendengaran	1.      Hubungan saling percaya meningkatkan 2.      Menggali fungsi salah satu telinga 3.      Memantau keadaan Klien 4.      Mencegah Klien mendapatkan cedera 5.      Informasi dapat tersampaikan 6.      Klien mampu berkompensasi terhadap perubahan
1/09/2015	5	Tujuan: Dalam jangka waktu 3x24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi gangguan citra tubuh KH: ·       Klien mampu berkompensasi terhadap perubahan yang dialami	1.      Lakukan BHSP 2.      Berikan HE tentang efek samping kemoterapi 3.      Dorong Klien untuk meningkatkan citra tubuh: memakai krudung atau wig	1.      Hubungan saling percaya meningkatkan kerjasama antara Klien dengan perawat 2.      Klien dapat memahami tentang penyebab cyopesia 3.      Memanipulasi kekurangan
1/09/2015	6	Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 tidak terjadi harga diri rendah KH: ·       Melaporkan perasaan berguna à sering ·       Mengatakan optimisme à sering ·       Menggunakan strategi koping efektif à sering	1.      Identifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki Klien 2.      Bantu Klien menilai kemampuan yang dapat digunakan 3.      Motivasi untuk meningkatkan percaya diri 4.      Dorong Klien untuk mengungkapkan perasaannya	1.      Menggali kemampuan yang dimiliki oleh Klien 2.      Meningkatkan penilaian Klien terhadap dirinya 3.      Memotivasi Klien untuk lebih percaya diri 4.      Menggali keluhan dan perasaan yang dirasakan Klien

Tindakan Keperawatan

Nama Pasien               : Ny. H                                                                                               

Ruang                          : 24 B

No. Register                : 11240728

Hari/Tanggal/Jam	No DX	Tindakan Keperawatan	TTD
1-9-2015 10.00	1	1.      Melakukan BHSP 2.      mengobservasi TTV setiap 4 jam sekali 3.      mengobservasi skala, interval, letak nyeri 4.      mengajarkan teknik non farmakologi, nafas dalam, relaksasi dan distraksi 5.      meningkatkan istirahat dan berikan kondisi lingkungan yang nyaman 6.      melakukan kolaborasi pemberian analgetik
	2	1.      melakukan BHSP 2.      mengobservasi TTV setiap 4 jam 3.      mengobservasi CRT 4.      melakukan manajemen sensasi perifer 5.      meakukan manajemen cairan dan elektrolit (infus NaCl 0,9) 6.      mengobservasi kadar Hb 7.      melakukan kolaborasi pemberian tranfusi PRC 2 labu.
	3	1.      melakukan BHSP 2.      mengkaji kemampuan pengelihatan mata kanan atau kiri 3.      memberikan HE kepada Klien tentang gejala yang ditimbulkan KNF 4.      mengorientasikan Klien terhadap lingkungan 5.      mengobservasi tanda-tanda disorientasi
	4	1.      melakukan BHSP 2.      menentukan ketajaman pendengaran 3.      mengobservasi tanda-tanda disorientasi 4.      mengorientasikan Klien terhadap lingkungan 5.      memberi informasi pada sisi telinga yang sehat 6.      memberikan HE tentang komplikasi KNF pada alat indra pendengaran
	5	1.      melakukan BHSP 2.      meberikan HE tentang efek samping kemoterapi 3.      mendorong Klien untuk meningkatkan citra tubuh: memakai krudung atau wig
	6	1.      menidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki Klien 2.      membantu Klien menilai kemampuan yang dapat digunakan 3.      memotivasi untuk meningkatkan percaya diri 4.      mendorong Klien untuk mengungkapkan perasaannya
2-9-2015 13.00	2	1.      melakukan BHSP 2.      mengobservasi TTV setiap 4 jam 3.      mengobservasi CRT 4.      melakukan manajemen sensasi perifer 5.      meakukan manajemen cairan dan elektrolit (infus NaCl 0,9) 6.      mengobservasi kadar Hb 7.      melakukan kolaborasi pemberian tranfusi PRC 2 labu.
	6	1.      mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki Klien 2.      membantu Klien menilai kemampuan yang dapat digunakan 3.      memotivasi untuk meningkatkan percaya diri 4.      mendorong Klien untuk mengungkapkan perasaannya
3-9-2015 10.00	2	1.      melakukan BHSP 2.      mengobservasi TTV setiap 4 jam 3.      mengobservasi CRT 4.      melakukan manajemen sensasi perifer 5.      meakukan manajemen cairan dan elektrolit (infus NaCl 0,9) 6.      mengobservasi kadar Hb 7.      melakukan kolaborasi pemberian tranfusi PRC 2 labu.

No. Diagnosa	2 September 2015	3 September 2015	4 September 2015
1 2 3 4	S : klien mengatakan  kepalanya sudah tidak terasa nyeri O    : ·         grimace --) tidak ada gangguan. ·         TD : 110/80 mmHG ·         N:80x/m ·         RR:20x/m ·         S:36,8 c ·         Tidak ada sikap melindungi area nyeri ·         Skala nyeri : 0 A   :masalah teratasi P    : hentikan intervensi S   : - O    : ·         Konjungtiva anemis ·         Hb --) 7,00 g/dL ·         TD : 110/80 mmHG ·         N:80x/m ·         RR:20x/m ·         S:36,8 c ·         Nadi lemah ·         Perubahan suhu kulit (sedang) ·      CRT kembali > 2 dtk A   :masalah belum teratasi P    : lanjutkan intervensi 2,3,4,5 S   : klien mengatakan melihat hanya menggunakan mata kiri. O    : ·         Diplopia mata kanan ·         Kelopak mata kanan tertutup ·         Perubahan ketajaman sensori pengelihatan ·         Klien bisa ke kamar mandi sendiri pelan-pelan. ·         Klien memahai bahwa perubahan ini efek KNF A   :masalah teratasi P    : hentikan intervensi S   :  Klien mengatakan sedikit mengalami penurunan pendengaran pada telinga kanan, jadi ia mendengarkan dengan telinga kiri yang sehat	S   : - O    : ·         Konjungtiva anemis ·         Hb --) 8,70 g/dL ·         TD : 110/70 mmHG ·         N:80x/m ·         RR:20x/m ·         S:36,9 c ·         Nadi lemah ·         Perubahan suhu kulit (sedang) ·         CRT kembali > 2 dtk A   :masalah teratasi sebagain  P    : lanjutkan intervensi 2,3,4,5	S   : - O    : ·         Konjungtiva anemis ·         Hb --) 12,00 g/dL ·         TD : 110/80 mmHG ·         N:80x/m ·         RR:20x/m ·         S:36,8 c ·         Nadi lemah ·         Perubahan suhu kulit (sedang) ·         CRT kembali > 2 dtk A   :masalah teratasi P    : hentikan intervensi
	O  :  Klien ketika diajak berkomunikasi mendekatkan telinga kiri
	A  :  masalah teratasi
	P   :  hentikan intervensi
5	S   :  Klien mengatakan sedikit memakai kerudung untuk menutupi rambut yang sudah rontok
	O  :  -    Klien memakai kerudung -    Rambut Klien tersebar tidak merata -    Klien tampak paham tentang efek dari kemoterapi
	A  :  masalah teratasi
	P   :  hentikan intervensi
6	S   :  Klien masih mengatakan kasihan ke suaminya karena keadaan Klien	S   :  Klien mengatakan ingin fokus ke penyakitnya saja
	O  :  -    Bimbang à sering -    Mengatakan optimisme à jarang -    Melaporkan perasaan berguna à jarang -    Kurang penghargaan	O  :  -    Bimbang à jarang -    Mengatakan optimisme à sering -    Melaporkan perasaan berguna à sering
	A  :  masalah belum teratasi	A  :  masalah teratasi
	P   :  lanjutkan intervensi no: 1, 2, 3, 4	P   :  hentikan intervensi