LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA RINGAN

OLEH:

ELLA MARTHA LAUDYA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN LAWANG

2015

LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASKEP  CEDERA KEPALA RINGAN

1.KONSEP TEORI

1. 1             PENGERTIAN

·         Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan intersisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (mutaqin,2008).

·         Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek skunder dari trauma yang terjadi (price,1985)

·         Cidera kepala ringan adalah cidera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau menurunnya kesadaran sementara,mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lain (smeltzer,2002).

·         Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS : 15 (sadar penuh) tidak ada kehilangan kesadaran,mengeluh pusing dan nyeri kepala,hematoma,abrasi,dan laserasi(mansjoer,2009).

·         Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 13-15 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia akan tetapi kurang dari 30 menit.tidak terdapat fraktur tengkorak serta tidak ada kontusio serebral dan hematoma.

·         Cidera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara.

1. 2            ETIOLOGI

·         Kecelakaan lalu lintas

·         Jatuh

·         Trauma akibat persalinan: sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vakum

·         Pukulan

·         Cidera olah raga

·         Luka tembus peluru dari cedera tembus lainnya

(mansjoer,2000)

1. 3             MANIFESTASI KLINIS

·         Pingsan tidak lebih dari sepuluh menit

·         TTV DBN atau menurun

·         Setelah sadar timbul nyeri

·         Pusing

·         Muntah

·         GCS : 13-15

·         Tidak terdapat kelainan neurologis

·         Pernafasan secara progresif menjadi abnormal

·         Respon pupil lenyap atau progresif menurun

·         Nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap

(mansjoer,2000)

1. 4             PATHWAY

1. 5             PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

·         CT-Scan                                                        : mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventikuler,pergeseran jaringan otak.

·         Angigrafi serebral                                         : menunjukan kelainan sirkulasi serbral seperti pergeseran jaringan otak akibat edema,perdarahan dan trauma.

·         X-Ray                                                           : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang.

·         EEG                                                              : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya patologis.

·         BAER (Basic Auditori Evoker Respon)      : menentukan fungsi korteks dan batang otak.

·         PET (Position Emission Tomniograpi)          :menunjukkan aktifitas metabolisme pada otak.

·         Punksi lumbal css                                          : dapat menduga adanya perubahan sub araknoid.

·         Kimia/elektrolit darah                                   : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK atau perubahan status mental.                             

·         Analisa gas darah                              : menunjukkan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.

1. 6             KOMPLIKASI

·         Kemunduran kondisi

·         Defisit neurologi

·         Defisit psikologi

1. 7             PENATALAKSANAAN MEDIS

·         Menilai jalan nafas                : bersihkan jalan nafas dari muntahan,perdarahan dan debris.

·         Menilai pernafasan                : tentukan apakah pasien bernafas spontan atau tidak.jika tidak berikan oksigen melalui masker.oksigen minimal 95% jika klien tidak memperoleh oksigen yang adekuat (PaO2  >95% dan PaCO2 <40%mmHG serta saturasi O2 >95% ) atau muntah maka klien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anastesi.

·         Menilai sirkulasi                    : hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya,perhatikan cedera intraabdomen dan dada.

·         Obati kejang                         : berikan diazepam 10mg intra vena perlahan-lahan dan dapat diulangi 2x jika masih kejang.bila tidak berhasil berikan penitoin 15mg/kg BB.

·         Untuk cidera kepala terbuka diperlukan antibiotik.

·         Tirah baring.

2.KONSEP ASKEP

2. 1            PENGKAJIAN

2.1.1        PENGKAJIAN DATA

A.                Identitas klien

Nama, jenis kelamin, alamat, pekerjaan. Terdapat identitas lengkap penderita CKR

B.                 Keluhan utama

Sering terjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung seberapa jauh dampak dari trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.

C.                Riwayat penyakit sekarang

Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala yang akibat dari kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang didapat, meliputi tingkat kesadaran menurun, konfulse, muntah, sakit kepala, lemah, liquor dari hidung dan telinga serta kejang.

D.                Riwayat penyakit dahulu

Pengkajian yang perlu dipertanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat cidera sebelumnya, DM, dan penggunaan obat-obatan.

E.                 Riwayat penyakit keluarga

Adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan DM

2.1.2    PENGKAJIAN POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

A.                Pola makan atau cairan

Kaji pola nutrisi sebelum MRS dan saat MRS biasanya pada klien CKR timbul mual dan muntah serta mengalami selera makan

B.                 Pola istirahat tidur

Kaji perubahan pola tidur sebelum dan saat sakit. Biasanya klien mengalami  perubahan pada pola istirahat tidur karena nyeri dan ansietas

C.                Pola eliminasi

Kaji bagaimana pola defekasi sebelum dan saat sakit

D.                Pola katifitas dan latihan

Klien dengan CKR biasanya mengalami kelemahan, letih, dan terkadang terjadi perubahan kesadaran.

E.                 Pola presepsi dan konsep diri

Kaji bagaimana klien mamandang dirinya serta penyakit yang dideritanya

F.                  Pola peran hubungan

kaji bagaimana peran dan fungsi serta hubungan dengan masyarakat

G.                Pola nilai dan kepercayaan

Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap penyakit yang dialami klien

H.                Pola kebersihan diri

Kaji bagaimana tidankan klien dalam menjaga kebersihan dirinya.

2.1.3    PEMERIKSAAN FISIK

A.                Keadaan umum penurunan kesadaran pada CKR umumnya GCS 13-15.

B.                 BREATHING

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.

C.                 BLOOD:

Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).

D.                BRAIN

            Cidera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama akibat pengaruh peningkatan TIK yang disebakan adanya perdarahan .

·                                  Pengkajian tingkat kesadaran :  tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan.

·                                  Pengkajian fungsi cerebral           : status mental,fungsi intelektual,lobus frontalis, hemisfer.

·                                  Pengkajian saraf kranial               :

o             Saraf I : kelainam pada penciuman

o             Saraf II : kelainan pada lapang pandang

o             Saraf III,IV,VI  : gangguan mengangkat kelopak mata

o             Saraf V : gangguan penurunan kemampuan kordinasi gerakan mengunyah

o             Saraf VII : presepsi pengecapan mengalami perubahan

o             Saraf VIII : perubahan fungsi pendengaran

o             Saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut

o             Saraf XI : mobilitas leher tidak ada gangguan

o             Saraf XII : indra pengecapan mengalami perubahan.

E.                               BLADER

                   Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.

F.                               BOWEL

                   Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.

G.                              BONE

                   Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

2.2       Diagnosa keperawatan

A.                 Kerusakan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya edema serebi

B.                 Intake nutrisi tidak adekuat berhubungan dengan mual muntah

C.                 Gangguan pola nafas berhubungan dengan difusi oksigen terhambat

D.                 Resiko gangguan intregitas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

E.                  Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan TIK

2.3              Interfensi keperawatan

A.                DXI

Tujuan                         : perfusi jaringan serebral kembali normal
kriteria hasil (KH)       :

o        vital sign membaik

o        fungsi motorik dan sensorik membaik

Intervensi                    :

o        monitor vital sign

R/ mengetahui adanya resiko peningkatan TIK

o        monitor status neurologi dan haemodinamik

R/ memantau perkembangan keadaan

o        posisikan kepala klien head up 30 derajat

R/ mengurangi edema cerebri

o        kolaborasi pemberian manitol sesuai advice dokter

R/ menutrisi otak

B.                 DX II

Tujuan                         : intake nutrisi adekuat
kriteria hasil (KH)       :

o        Makan sesuai porsi yang disediakan

o        Mual muntah (-)

intervensi                     :

o        Kaji makanan kesukaan klien

R/ meningkatkan nafsu makan klien

o        Anjurkan makan dengan porsi sedikit namun sering

R/ menghindari mual muntah

o        Kolaborasi pemberian antiemetik

R/ menghilangkan mual dan muntah

C.                DX III

Tujuan             : Tidak terjadi gangguan pola nafas

kriteria hasil (KH)       :

o        Memperlihatkan pola nafas efektif

o        Tidak menggunakan otot bantu pernafasan

intervensi                     :

o        monitor vital sign

R/ memantau keadaan klien

o        berikan posisi semi foler

R/ memudahkan ekspansi paru

o        ajarkan teknik nafas dalam

R/ mencegah atau menurunkan atelektasis

o        kolaborasi pemberian oksigen

R/ mencegah hipoksia.

D.                DX IV

Tujuan             : klien mampu mempertahankan keutuhan
kriteria hasil (KH)       :

o        Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka, kulit kering.

Intervensi                    :

o        Anjurkan untuk melakukan latihan ROM

R/ meningkatkan aliran darah ke semua tubuh

o        Ubah posisi setiap 2 jam

R/ menghindar tekanan dan meningkatkan aliran darah

o        Bersihkan dan keringkan kulit.jaga linen tetap kering

R/ meningkatkan integritas kulit.

E.                 DX V

Tujuan             : Nyeri teratasi
Kriteria Hasil (KH)     :

o        Klien tidak mengeluh nyeri

o        TTV normal

o        Grimace (-)

Intervensi                    :

o        Observasi TTV

R/ mengetahui perkembangan keadaan klien

o        Observasi nyeri

R/ mengetahui jenis nyeri yang dirasakan 

o        Berikan suasana lingkungan yang nyaman

R/ mempercepat penyembuhan

o        Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

R/ mengurangi nyeri secara non farmakologis

o        Kolaborasi pemberian analgetik

R/ mengurangi nyeri secara farmakologis

Daftar Pustaka

o        Arief Mutaqin .(2008). Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persyarafan, jakarta : salemba medika.

o        Price A, sylvia.(1994). Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC.

o        Mansjoer arif.M.(2000).Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: media aeusculapius.

o        Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G.(2000), buku ajar keperawatan medikal bedah burrner dan suddarth (ed.8,vol.1,2),alih bahasa oleh agung waluyo....(dkk).EGC.jakarta.